Co je
von Willebrandova
choroba?

Za vznikem tohoto onemocnění stojí nedostatek, defekt či zrychlené odbourávání von Willebrandova faktoru v krevním řečišti. Jedná se o bílkovinu, jež napomáhá při shlukování krevních destiček a účastní se srážení krve (hemokoagulace). U pacientů s von Willebrandovou chorobou je tato funkce zhoršená a dochází ke krvácivým stavům.

Hladina von Willebrandova faktoru v krevní plazmě závisí na krevní skupině. Nejnižší je u lidí se skupinou 0, nejvyšší u pacientů se skupinou AB. Dědičnost bývá většinou autozomálně dominantní. U některých typů však může být autozomálně recesivní, což znamená, že nositelem je jedinec bez vnějších projevů onemocnění.

Von Willebrandův faktor je pojivem, které udržuje krevní destičky v místě poranění, stabilizuje faktor VIII. Brání tak nadměrné ztrátě krve z poškozené cévy a umožňuje správné hojení.

V závislosti na koncentraci von Willebrandova faktoru, jeho snížené tvorbě či defektu rozlišují lékaři tři různé typy von Willebrandovy choroby.

Kromě těchto tří typů existuje také získaná forma von Willebrandovy choroby, pro niž je typická snížená hladina vWF. Tu mohou vyvolat jiné nemoci, jako je například snížená funkce štítné žlázy, ateroskleróza či onkologická onemocnění, nebo také některá léčiva.

U destičkové formy von Willebrandovy choroby je pak tato nemoc způsobena zvýšenou afinitou destičkového receptoru k vWF, což následně vede ke zvýšenému shlukování destiček (trombocytů).

Ve většině případů má von Willebrandova choroba podobné klinické projevy jako hemofilie, ale bývají výrazně mírnější.

Na rozdíl od hemofilie bývá u von Willebrandovy choroby krvácení do kloubů a svalů velice vzácné. Objevuje se pouze u závažného třetího typu, kdy je nutné okamžitě zahájit vhodnou léčbu pomocí podávání chybějícího von Willebrandova faktoru.

Příznaky se mohou objevit v jakémkoli věku. U dětí mohou být prvními příznaky vícečetné modřiny, krvácení z nosu nebo prodloužené krvácení po pořezání. Ačkoli se příznaky mohou vyskytnout u mužů i žen, von Willebrandova choroba je pro ženy v každodenním životě obtížnější, protože vede ke krvácení a komplikacím po porodu.

Ačkoli von Willebrandova choroba patří mezi nejčastější vrozené poruchy srážlivosti krve a trápí zhruba 1 % populace, stále bývá v mnoha zemích přehlížena či nedostatečně diagnostikována. Na vině jsou většinou mírnější klinické příznaky, které pacienta neohrožují na životě, a nezpůsobují mu tak závažné zdravotní komplikace jako u hemofilie.

K lékaři pacienta obvykle přivede zvýšená krvácivost. U žen poté lékaři často objeví von Willebrandovu chorobu v důsledku velmi silného menstruačního krvácení či zvýšeného krvácení během porodu.

Prvním krokem by měla být návštěva hematologa a vyšetření krve. Bohužel, neexistuje jedno specifické vyšetření, jímž by bylo možné rovnou určit přesnou diagnózu, a proto je proces stanovení onemocnění dlouhodobější.

Pro definitivní diagnózu vWCH musí být splněny tři následující faktory:

kvantitativní či kvalitativní defekt vWF

krvácivé projevy

dědičnost – vWCH v rodinné anamnéze

Při chybění jednoho z faktorů lze diagnózu vWCH považovat za pravděpodobnou/možnou, ne však za jistou.

Ačkoli se von Willebrandova choroba týká jak žen, tak mužů, výrazně častěji bývá diagnostikována u žen. Vyplývá to z toho, že jedním ze základních příznaků nemoci je silné menstruační krvácení.

Diagnostické vyšetření můžeme rozdělit na dvě části:

část klinická

část laboratorní

Část klinická

Zahrnuje především stanovení anamnézy (předchorobí) a seznámení se s druhem a intenzitou krvácení. Týká se jak potenciálního pacienta, tak jeho rodiny, protože von Willebrandova choroba je dědičná. Je nutné postupovat se značnou opatrností, protože i v případě, že se v dané rodině vyskytuje stejný typ nemoci (ba dokonce stejný podtyp), projevy u různých jejích členů mohou být různé.

Klinicky se vWCH projevuje především krvácením ze sliznic (z nosu, během menstruace, krvácení z dásní, méně často krvácení do trávicího traktu), časté jsou i kožní modřiny. Druhým typickým krvácivým projevem je časné krvácení při poraněních a v průběhu operace. U těžkých forem se objevuje i krvácení do svalů a kloubů.

Část laboratorní

Zahrnuje krevní testy ve specializovaných laboratořích.

Laboratorní diagnostika von Willebrandovy choroby má tři etapy:

screeningová vyšetření

vyšetření směřující ke stanovení typu nemoci (typ 1, 2 nebo 3)

vysoce specializovaná vyšetření pro určení podtypu nemoci (2A, 2B, 2N, 2M)

Krevní testy nezbytné pro stanovení předběžné diagnózy:

morfologie krve s hodnocením počtu krevních destiček

aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) – základní test srážení krve

PT (protrombinový čas, Quickův test) – umožňuje zjistit změny ve srážlivosti krve

fibrinogen – faktor nezbytný při srážení krve

antigen von Willebrandova faktoru v plazmě

aktivita von Willebrandova faktoru v plazmě

aktivita faktoru VIII

testy k posouzení primární hemostázy

Molekulárně genetické vyšetření je rozvinuté u typů 2 a 3 vWCH, v nichž lze mutaci způsobující vWCH určit snadněji než u typu 1. Praktický význam molekulárně biologické diagnostiky je především v prenatální diagnostice u typů 2 a 3 a v diferenciální diagnostice u typu 2B a destičkové formy vWCH.

Stanovení množství von Willebrandova faktoru komplikuje skutečnost, že jeho hladina v krvi závisí na mnoha činitelích:

genetických (např. krevní skupina – lidé s krevní skupinou 0 mají přirozeně sníženou úroveň koagulačních faktorů)

fyziologických (např. těhotenství, fyzická aktivita, stres, únava, antikoncepce)

patologických (např. zánětlivé stavy, nákazy, onemocnění ledvin a jater, nádory, cukrovka)

Aktivita von Willebrandova faktoru roste rovněž s věkem, a proto mají starší lidé často mírnější projevy onemocnění. Komplikace při stanovení množství von Willebrandova faktoru mohou nastat i u dětí. Děti jsou velmi náchylné ke stresu, který zvyšuje hladinu koagulačních faktorů. Proto se doporučuje vyšetření 2–3krát v různých časových odstupech zopakovat. Dalším problémem při stanovení diagnózy je široká škála aktivity von Willebrandova faktoru v krvi zdravých lidí – norma je 35–150 %.

Von Willebrandovu chorobu nelze trvale vyléčit – medicína dokáže pouze zmírnit projevy a účinně zastavit krvácení a předcházet jeho výskytu.

Jelikož klinické projevy bývají u pacientů s von Willebrandovou chorobou většinou mírné, není nutné nasazovat žádnou speciální léčbu. Přímou léčbu si žádá především nejtěžší forma tohoto onemocnění, kdy je nutné u nemocných zvýšit hladinu chybějícího von Willebrandova faktoru v krvi.

Plazmatickou hladinu vWF lze zvýšit uvolněním vnitřního vWF (desmopresinem) nebo podáním vnějšího vWF (koncentrátů faktoru VIII s obsahem von Willebrandova faktoru).

Desmopresin uvolňuje vnitřní vWF z cév a tím zvyšuje jeho plazmatickou hladinu. Je to syntetický lék podobný hormonu, který se v organismu přirozeně vyskytuje. Lze jej aplikovat intravenózně (do žíly), subkutánně (podkožně) a nazálně (do nosu). Desmopresin však nelze podávat trvale, je nezbytné dělat přestávky, aby si organismus sám vybudoval zásoby von Willebrandova faktoru. Používá se u pacientů s 1. typem von Willebrandovy choroby a u některých forem typu 2 vWCH. U pacientů se 3. typem nemoci se desmopresin nepoužívá. Desmopresin u nás není běžně k dispozici. Zajímavostí je, že se jedná původně o československý patent ze 70. let minulého století.

Koncentráty faktoru VIII s obsahem von Willebrandova faktoru jsou vyráběny z plazmy dárců a podávají se jako náhrada těchto chybějících koagulačních faktorů. Používají se v případě, že dochází ke krvácením a úrazům, a dále jako příprava a prevence při operačních zákrocích. Dávka, četnost podání přípravku a doba léčby závisí na druhu krvácení a jeho závažnosti. Podávají se intravenózní injekcí (do žíly), přičemž aplikace trvá několik minut (může ji provádět i pacient samostatně). Léčba se volí u všech pacientů s těžkou formou onemocnění (typ 3) a u části nemocných s typem 2 a 1 (jestliže se u nich projevuje špatná tolerance desmopresinu nebo je terapie desmopresinem neúčinná).

V léčbě vWch jsou také používány podpůrné léky, jako jsou antifibrinolytika, léky podporující funkci krevních destiček, fibrinová lepidla a hormony.

Antifibrinolytika pomáhají udržet vzniklou sraženinu pozastavením aktivity plazminu – enzymu rozpouštějícího krevní sraženiny. Tyto léky neovlivňují samotný proces koagulace, a nejsou tedy ekvivalentem desmopresinu nebo koncentrátů koagulačních faktorů. Jedná se o přípravky zvláště účinné jako prevence při zubních zákrocích, krvácení z nosu a ústní dutiny a při léčbě těžkých menstruačních krvácení. Lze je podávat jako intravenózní injekce (do žíly), místně aplikovaný roztok nebo formou tablet.

Léky podporující funkci krevních destiček mají jednak protikrvácivý účinek a jednak působí protektivně na cévy, a to na prvním stupni hemostázy, ovlivňující počáteční fázi zástavy krvácení (interakcí výstelky cév a krevních destiček). Zvýšením přilnavosti destiček a úpravou kapilárního odporu zkracují dobu krvácení a snižují krevní ztráty. Tyto léky nemají aktivitu plazmatických koagulačních faktorů.

Fibrinové lepidlo neboli látka obsahující fibrin je přírodní bílkovina vznikající v procesu hemokoagulace, jež se při hojení ran vstřebává. Aplikuje se přímo do místa krvácení a vhodné je zejména při stomatologických zákrocích, hojení ran apod.

Kontraceptiva s obsahem estrogenů lze užít v léčbě menstruačního krvácení. Zvyšují hladinu vWF a faktoru VIII a působí i přímo na děložní sliznici.

Domácí léčba

Malá krvácení a drobné úrazy vždy nevyžadují lékařskou péči. Pacient si může zastavit krvácení samostatně stisknutím poraněného místa nebo studeným obkladem na modřiny. V případě těžších typů nemoci (2 a 3) je často nezbytné doplnit nedostatek koagulačního faktoru. Díky dostupnosti léků se pacienti mohou léčit doma. Domácí terapie spočívá v samostatné aplikaci desmopresinu nebo koncentrátů. Pacienti (dospělí i děti) si po příslušném proškolení v centru pro léčbu onemocnění srážlivosti krve dokážou samostatně připravit a často i intravenózně aplikovat lék doma. Výhodou domácí léčby je mimo jiné usnadnění každodenního fungování a akceptace choroby, což je důležité zejména pro malého pacienta. Pozitivem je i rychlejší zahájení léčby v případě, že nastane krvácení. O tom, zda bude pacient léčen doma, rozhodne ošetřující lékař – hematolog.

Pro všechny pacienty s von Willebrandovou chorobou však platí, že by měli být raději pod dohledem specialistů. O své diagnóze by měli zpravit ošetřujícího lékaře, který ji zohlední hlavně při plánování operací.